医保局下发文件 药采医保资金结余留用规则有变化

国家医保局财政部文件(医保发【2020】26号文件)之《国家医保局财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》对国采第三批的报量、报价、实际采购量会有巨大影响，非常重大影响，不中选几乎等于灭亡、针剂更为明显。

这份文件有两大特点;1、暂时非正式公开，2、复杂：涉及名词之多，涉及层级之多、要求之多、考核之多、公式之多确实有点复杂。

本政策会对国采后中选&非中选影响十分巨大，深度影响报价策略以及未来的市场竞争格局;文件内容不多但有点复杂，风云药谈就这份文件给予解读，供医药同行共同探讨、交流!

一

结余与留用

四个问题：什么叫集采药品医保结余“激励”?哪些留用?哪些不可以留用?有何影响?

未明确非中选不让用：整个文件只是鼓励，多次提及鼓励用中选产品，没有不让用非中选产品。

但是，在医保结余留用中会对非中选产品使用金额给予累加，减少了“激励”，对于降价幅度过大产品非常不利。

日欧美一般会对原研产品在特点时间/事件使用给予明确，我们现在还没有这个机制。

下线、疗效近似，结余核算都有一定的考核与监督，这对“此起彼伏”想钻空子的产品泼了一盆冷水。

二

政策背景及支持

关于国采的相关政策支持文件有两份，如下;

政策1：《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(国办发〔2019〕2号);重点是“结余留用、合理超支分担”

政策2：《关于国家组织药品集中采购和试点医保配套措施的意见》(医保发〔2019〕19号);重点是“不因国采药品价格下降低医院医保总额”

三

五层考核及深度思考

集采医保预算与其医保结余留用涉及到统筹地区的医院报量、医院使用、医院考核等情况，与医药企业相关的大概涉及到五个层级;

表3：国采药品医保结余预算、基数、留用金额逻辑关系

风云简评：

1、统筹地区：根据国发[1998]44号文件规定，原则上确定地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，达到一定人口数的县(市)也可以作为统筹单位。原则上北京、天津、上海、重庆4个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。

2、考核程度(选区相关)：国采中选产品虽然是选区以省为单位，但是，最终考核是以“统筹地区”为单位，那么，从逻辑上来讲，政策执行力度强省份是选区的一个考量因素，行政的力量大多是自上而下的。

3、经济与用量：从这个机制上来说，经济越大的省份结余越多，结余越多在中选产品的使用上考核尺度可能会越严，国采的二次开发就会相对容易，非中选产品使用难度加大。

4、三大终端：与中选与非中选的市场开拓相关

原文：定点医疗机构应完善内部考核办法，根据考核结果分配结余留用资金，主要用于①相关人员绩效，②激励其合理用药、③优先使用中选产品。

A.三级医院：从逻辑上来说，三级医院的结余是最多的，尤其是像华西、郑大一附院这类超大型三甲级，在使用上可能除了原研，任何非中选基本上没戏。

B.二级医院：从逻辑上来说，二级医院的结余有多有少，不完成是几乎不可能的，总体上来讲二级医院结余有限，那么，可能会在使用上有所放宽。

C.二级以下(三终端)：从逻辑上来说，三终端很难会有大金额结余，那么，在考核上的影响除了处罚性，激励上如何顾及到?在对非中选的使用上会不会有些不同?。

5、大金额&高降幅：这类产品涉及到的金额与用量都非常之大，比如：卡培他滨、头孢地尼、甲钴胺、来曲唑、莫西沙星输液、喹硫平、非布司他、匹伐他汀、塞来昔布、左氧滴眼剂等。

大产品大金额通常降幅也不小，这就产生了更大的集采产品医保结余，而这类产品在特点专科医院和大型三甲医院用量更大。

意味着，这类产品不中选后，想再次开拓余量市场难比登天。

6、“带金”与同类：结余留用资金与医疗机构共享，结余留用“激励”的性质是参与改革的激励金，不是药品降价的补偿金。

从逻辑上来讲，降幅大的基本上超过40%降幅的，这种奖励的金额甚至可能会超过原来的“带金金额”;从某种意义上来说是国家层面的国采“带金激励”取代了原有的企业“带金销售”。

在合理用药、优先用中选、结余奖励、打击贪腐、纠风等政策下，国采非中选产品的“带金”模式完全失效，甚至政策一般的同类产品也会遭受重创。

四

中选与非中选

在国采第三批的相关政策里，对中选使用以及相关奖励，对非中选、同通用名使用及其相关不与激励、不予支付也有约定，内容如下;

风云简评：

1、中选可超：中选超用不计入医保支出金额，也就是充分鼓励使用中选药品。

2、中选+非中选不可超：单独中选可超，但是，中选及同通用名下产品总额不能超预算，这个就很明确了。

这是一道数学题：分三种情况

A.大金额高降幅：这类产品因为有充足的预算及结余，非中选只要终端工作到位，有一定的机会，尤其是二级医院。

B.中金额中降幅：这类产品只有一部分预算及结余，那么非中选只能是硬上，才会有一定的终端机会，毕竟给予留的余地并不多。

C.小降幅：因为预算就是按着报量X原有加权平均价，但是，没什么降幅，中选价格和非中选价格不会有什么差异，也就是说留给非中选的几乎相当于无。

中、高降幅的产品在二级及二级以下市场，还有操作空间。

五

报量、报价、选区

上面叨叨了一大堆，基本上是理论性的知识点居多，估计知识点贫乏的看着还有点费劲啊，上面的内容适合企业主管以上及负责战略、国采运作的领导看。

下面讲讲，这个文件具体如何与报价、选区相关联，毕竟，政策文件解读后是要拿来用的。

报量：报量与最终使用必然是比前两批要更高一些，但是，注意省区之间的报量比例差异性(这句话比较绕，自行脑补)。

报价：报量与集采医保结余“激励”，就必然会对报价的预期产生非常大的影响，这个影响是在集采的“规则之外，框架之内”，希望细细玩味这八个字。

最低价福利：本次最低价的最大福利不再是多选一个最大销量的省区，而是二次开发+医保结余激励的联合“武器”，这里点到为止，想到的老板自己去玩吧。

本轮的报价最终结果至少是在平均降幅55%以上，拭目以待!

选区：规模、销售、人员配置选区原则，将再额外增加一个维度，就是政策执行力度的考量，城市群集中的省份将更有诱惑力。

关注：第三批国采规则会在第二批的基础上有所“加成”，因为规则并最终公示，所以小道消息就不在本文中体现，让风云药谈与大家共同期待吧。